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给凶险的房颤一颗,尿频可能是房颤作祟

发布时间:2019-09-13 23:29编辑:科学浏览(73)

    董建增:给凶险的房颤一颗“定心丸”

    北京安贞医院马长生:心血管健康须双向投入

    最近,老李遇到一件麻烦事。本想退休后能出去走走、旅旅游,却被尿频所困。“过一会儿就想去厕所,这要是在外面,不可能那么方便找厕所啊!” 于是,他先后去了三甲医院的泌尿外科、肾内科就诊,但都没有检查出问题,反而被医生推荐去心内科做检查。“明明是尿频,与心脏有啥关系啊!”老李一头雾水。 但最后诊断结果却令老李和家人很意外:心房颤动。 “房颤时心房容易分泌心房钠尿肽,而ANP的主要作用就是使血管平滑肌舒张和促进肾脏排钠、排水。所以,房颤患者容易出现尿频的症状。”北京安贞医院心内科主任医师马长生表示。 隐匿性强 人的心脏有两个心房、两个心室,正常心跳时依次是心房收缩—心室收缩—心房心室一起舒张,完成一次心跳。“而房颤时,心房处于无规律颤动。”马长生表示,房颤患者的主要症状有心悸、气短、头晕,严重者还可能出现黑蒙,甚至晕厥。 相关统计预测,到2050年,中国房颤患者男性520万人、女性310万人。其中,40岁以上人群中,男性一生中患房颤的风险为26%,女性为23%,也就是说平均每个人一生中可能有1/4的概率会患上房颤。 马长生提醒,房颤隐匿性很强,临床发现约有1/3的房颤患者发作时没有任何症状。“但只要日常查体,加入心电图检查,就完全可以发现并确诊是否患有房颤。” 那么,房颤会带来哪些危害呢?“根据国外相关学术期刊发表的文章来看,房颤可使卒中风险增加5倍,心衰风险增加3倍,痴呆和死亡风险增加2倍。”马长生说,房颤不仅显著降低患者生活质量,同时也给社会造成巨大经济负担。 治疗有三大策略 一旦被诊断为房颤,患者应该如何治疗呢?马长生表示,通常有三种对策:第一,长久之策,即预防房颤的卒中和其他血栓栓塞并发症。研究表明,抗凝治疗可使卒中风险降低60%~70%。但目前我国房颤抗凝仅为13.5%,而全球房颤患者抗凝药物应用率约为34.4%。 当然,抗凝药物都存在出血风险,但对于卒中高危患者而言抗凝是利大于弊。“相比‘老牌’抗凝药物华法林,新型口服抗凝药具有起效迅速、剂量固定等优势。”马长生特别强调,阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中,房颤卒中高危患者应用阿司匹林无效。 第二,治标之策,即控制房颤发作时的快速心室率,改善生活质量。通常药物有钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、洋地黄类等。非药物治疗可考虑房室结消融 起搏治疗,“但该治疗损伤大,往往不作为首选”。 第三,治本之策,即转复房颤心律,使患者恢复并且长期维持正常窦性心律。马长生告诉记者,转复房颤的方法笼统分为两大类,药物转复和射频消融手术治疗。国内常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、心律平等,“不过,药物副作用大,长期服用可产生心脏或心脏外副作用”。 “导管消融治疗则可以根治房颤。”马长生说道。 研究表明,导致房颤的异常电活动绝大多数来自肺静脉,通过导管消融可隔离肺静脉传导的异常电活动,达到根治房颤目的。 采访中,马长生表示,目前医学界对于房颤的发生机制研究尚不明确,但如果能综合管理合并症,比如控制血压、血糖、体重,戒烟限酒,有呼吸睡眠暂停综合征的患者接受氧疗,也可以很大程度上预防房颤。

    尿频可能是房颤作祟

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    ■本报见习记者 贡晓丽

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    心房颤动是最常见的持续性心律失常,患者心房失去有效的收缩功能,心房激动的频率是正常人的4~8 倍,心跳频率是正常人的2~3 倍,不仅快,而且绝对不整齐。房颤可引起多种并发症,如脑卒中、外周血管栓塞、心力衰竭等,对患者的生活质量及生命造成威胁。与这些数字、并发症打交道二十多年,作为中国房颤导管消融事业开创者之一的首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任董建增,依然如履薄冰。

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    ■本报记者 张思玮

    从1993 年就从事心血管病介入治疗工作的董建增介绍说,心血管疾病有两个不好治,一个是心衰,一个是房颤。房颤的病因多样,发病机制十分复杂,往往是老龄化或多种疾病综合作用的结果,治疗起来尤为困难。

    马长生 首都医科大学附属北京安贞医院主任医师、教授、博士生导师,现任北京安贞医院心内科主任。

    最近,老李遇到一件麻烦事。本想退休后能出去走走、旅旅游,却被尿频所困。“过一会儿就想去厕所,这要是在外面,不可能那么方便找厕所啊!”

    长久以来,治疗房颤的药物不多,抗心律失常药物是治疗房颤的常规方法,但是没有一种药物能够治愈房颤。房颤患者的药物治疗主要是抗凝治疗,以降低卒中风险,但患者依然长期生活在战战兢兢中。从医的第一个10年,董建增痛心而无奈。

    主要从事心血管疾病介入治疗的临床研究和推广普及,为我国该领域的学科带头人之一。现兼任中华医学会心血管病分会副主任委员、中国医师协会心内科医师分会副会长兼总干事、中国生物医学工程学会常务理事兼心律分会候任主任委员。

    于是,他先后去了三甲医院的泌尿外科、肾内科就诊,但都没有检查出问题,反而被医生推荐去心内科做检查。“明明是尿频,与心脏有啥关系啊!”老李一头雾水。

    2003 年,得知安贞医院心内科主任马长生要在全国范围内深入研究和推广房颤消融治疗技术,董建增十分激动,他来到北京,全身心投入到房颤的研究、治疗攻关队伍中。经过十几年的攻关,董建增所在的团队在房颤的抗心律失常药物治疗、抗凝治疗、导管消融及左心耳封堵方面都积累了丰富的经验,对提高房颤患者医疗质量做出了重大贡献。

    心房颤动是临床上最常见的心律失常,其主要危害包括血栓栓塞并发症及心衰等。与正常人相比,房颤可增加卒中发生率5倍,增加心衰发生率3倍,并增加住院率和死亡率。“虽然房颤的治疗手段多样,有药物、导管消融、左心耳封堵等等,但房颤、卒中的预防任重而道远,转变心血管健康服务模式、提高人们的健康自觉性,才是预防心血管疾病、提高人们健康水平的根本。”北京安贞医院心脏内科中心主任马长生向《中国科学报》记者介绍说。

    但最后诊断结果却令老李和家人很意外:心房颤动。

    近年来,房颤的导管消融治疗取得重大进展,已成为有症状的阵发性房颤的首选治疗,该治疗方法,因此获得国家科技进步二等奖。

    尽管研究发现,调整剂量的华法林可使房颤卒中相对危险降低64%,疗效显著。但实际上在我国,华法林应用率很低。

    “房颤时心房容易分泌心房钠尿肽,而ANP的主要作用就是使血管平滑肌舒张和促进肾脏排钠、排水。所以,房颤患者容易出现尿频的症状。”北京安贞医院心内科主任医师马长生表示。

    董建增刚下手术台,记者问他,“房颤治疗复杂,您有医患关系困扰吗?”

    “大约40%~60%的患者选择使用阿司匹林治疗房颤,即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者,华法林使用率也只有20%。”马长生解释说,“对出血并发症的担忧,是华法林应用不足的主要原因之一。”

    人的心脏有两个心房、两个心室,正常心跳时依次是心房收缩—心室收缩—心房心室一起舒张,完成一次心跳。“而房颤时,心房处于无规律颤动。”马长生表示,房颤患者的主要症状有心悸、气短、头晕,严重者还可能出现黑蒙,甚至晕厥。

    董建增说,“我们是国内首先做这项治疗的,患者对我们很信任,我会实事求是地告诉患者疾病的治愈率、复发率,相比矛盾,更多的是压力。

    起效慢,、安全有效窗口窄且须长期监测并调整剂量、代谢受药物或食物影响等,同样是影响华法林使用的因素。

    相关统计预测,到2050年,中国房颤患者男性520万人、女性310万人。其中,40岁以上人群中,男性一生中患房颤的风险为26%,女性为23%,也就是说平均每个人一生中可能有1/4的概率会患上房颤。

    “手术是局部麻醉,患者的意识清醒,术者依然能感受到患者的担忧和紧张,董主任在这时候会向患者介绍自己,让患者放心,像给患者吃了颗定心丸,”与董建增共事近7 年的心内科副主任医师李松南说,“医生很忙,董主任更忙,而这几句举重若轻的话,是对患者的关爱和对工作的敬重,对我们是一种无可言说的言传身教。”

    新型口服抗凝药物,如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等,经研究显示,其预防房颤卒中效果不劣于甚至优于华法林。尽管如此,新型抗凝药仍摆脱不了口服抗凝药物普遍存在的不足之处。

    马长生提醒,房颤隐匿性很强,临床发现约有1/3的房颤患者发作时没有任何症状。“但只要日常查体,加入心电图检查,就完全可以发现并确诊是否患有房颤。”

    安贞医院承接着来自全国的房颤心衰疑难病例,科室主任马长生和董建增无疑负责这些病例中难度更高的,“临床上的麻烦复杂病例交给主任,他们对病患和我们都温和谦谦,但在下诊断建议和出手术方案的时候雷厉风行,有他在很放心。”李松南说。

    “服抗凝药过程是漫长的,而且作用局限。就算效果比较完美,也不可以全部应用于房颤患者。”马长生道出了主要原因,“虽然华法林及新型抗凝药物的应用大大降低了卒中事件的发生,但仍存在出血、用药量不足、依从性差等缺陷,而且有相当一部分患者用药疗效不显著或存在抗凝禁忌,卒中隐患仍然存在。”

    那么,房颤会带来哪些危害呢?“根据国外相关学术期刊发表的文章来看,房颤可使卒中风险增加5倍,心衰风险增加3倍,痴呆和死亡风险增加2倍。”马长生说,房颤不仅显著降低患者生活质量,同时也给社会造成巨大经济负担。

    董建增的一位仝姓患者说,“手术过程中非常紧张,董主任一句“老仝放心吧”,打消了我的顾虑,手术很顺利,效果也很好。术后,我偷偷准备了一份礼物,却发现根本没有机会送给他。”

    同药物治疗相比,导管消融治疗房颤的优势之一就是能根治房颤,消融成功后,患者可能不需要终身抗凝治疗以预防血栓栓塞。“但对于持续性房颤超过5年或更长时间的患者,用导管消融的治愈率比较低,这种情况就需要行左心耳封堵术。”接下来,马长生详细介绍了左心耳封堵术的优势及对房颤患者的积极意义。

    一旦被诊断为房颤,患者应该如何治疗呢?马长生表示,通常有三种对策:第一,长久之策,即预防房颤的卒中和其他血栓栓塞并发症。研究表明,抗凝治疗可使卒中风险降低60%~70%。但目前我国房颤抗凝仅为13.5%,而全球房颤患者抗凝药物应用率约为34.4%。

    守住防治两头的带头人

    研究表明,心房颤动时左心房血栓90%以上发生在左心耳,因此对于存在抗凝禁忌或出血风险高于获益的患者,左心耳封堵术对于预防栓塞就是十分有意义的选择。

    当然,抗凝药物都存在出血风险,但对于卒中高危患者而言抗凝是利大于弊。“相比‘老牌’抗凝药物华法林,新型口服抗凝药具有起效迅速、剂量固定等优势。”马长生特别强调,阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中,房颤卒中高危患者应用阿司匹林无效。

    董建增今年完成了近千例房颤消融术,培养了大批高技术水准的介入治疗人才。但董建增说,“老龄化是导致房颤的首要因素,年龄增长,房颤的发病率就上升。随着我国老龄化加剧,未来将会有更多患者治疗需要,现有的医疗资源之于未来的临床需要仍是杯水车薪。”

    “左心耳封堵术是近两年发展起来的新方法,被认为给非瓣膜病引起的房颤提供了除华法林外另一种相对无创、简单的新治疗策略,具有很好的临床应用前景。”同时,马长生还表示,此方法广泛应用于临床前,仍需要更长时间的随访,及更大样本的临床试验来评价,对其作进一步的血流动力学和神经体液方面的研究以加强对其病理生理方面的认识,并证实其减少中风发生的有效性及长期的安全性。

    第二,治标之策,即控制房颤发作时的快速心室率,改善生活质量。通常药物有钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、洋地黄类等。非药物治疗可考虑房室结消融 起搏治疗,“但该治疗损伤大,往往不作为首选”。

    为此,董建增除了在手术台上手把手带教,还把带教工作带到自己“863”的科研项目中。他研发出一款完全拥有自主知识产权的房颤导管消融模拟器。这款装置帮助年资低的新医生练习、掌握手术方法,保证临床安全的同时,有助于加速新医生的培养。

    健康服务模式亟待转型

    第三,治本之策,即转复房颤心律,使患者恢复并且长期维持正常窦性心律。马长生告诉记者,转复房颤的方法笼统分为两大类,药物转复和射频消融手术治疗。国内常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、心律平等,“不过,药物副作用大,长期服用可产生心脏或心脏外副作用”。

    “我们是在董主任的用心培养下成长起来的,除了这款模拟器,董主任还有很多提高治疗安全性,减少患者并发症、手术不良反应的发明创新,”李松南说。

    不论房颤疾病药物或新手术方法研究进展如何,在马长生看来,都是不断提高“药片和手术刀的高明之处”。

    “导管消融治疗则可以根治房颤。”马长生说道。

    此外,从2016 年9 月开始,董建增加入了郑州大学第一附属医院心血管内科,每周两头跑,董建增更忙了。

    现在的问题是,医疗花费和人们对医疗效果的期望不成正比,“找到好的手段,提高效率才能达到人们的期望,而仅靠增加技术的领先性不是重点。健康服务的新理念归根结底要特别强调预防,预防才是节约成本、提高医疗效率的手段”。

    研究表明,导致房颤的异常电活动绝大多数来自肺静脉,通过导管消融可隔离肺静脉传导的异常电活动,达到根治房颤目的。

    “河南省人口众多、密度大,需要医疗健康支持,同时收集回的临床数据也能反哺科研工作,”董建增说,“郑大附一庞大的生殖医学专业在全国所处的先进地位,很多心脏疾病是遗传性疾病,如果能建立病患库,预测其后代的患病情况,从遗传基因下手,采用人工生殖技术基本上可规避疾病子代遗传,将大幅度降低患病率。”

    马长生介绍:“卒中的预防和心血管的预防手段几乎没有区别,而糖尿病、肾衰等代谢疾病的预防手段也与心血管疾病预防十分类似,因此,管理好心血管疾病的预防工作,对其他疾病的预防也十分关键。”

    采访中,马长生表示,目前医学界对于房颤的发生机制研究尚不明确,但如果能综合管理合并症,比如控制血压、血糖、体重,戒烟限酒,有呼吸睡眠暂停综合征的患者接受氧疗,也可以很大程度上预防房颤。

    董建增倡导的病患登记、基因筛查等工作处于起步阶段,他迫切希望能有更多医疗工作者和患者意识到该疗法的优势。

    从治病到预防的转变,是构建合理健康服务模式的关键。

    《中国科学报》 (2018-06-08 第8版 生活)

    采访最后,董建增说,“我不像其他人跌宕起伏,我没有故事,没有痛苦的磨炼,一路走来很顺利。如果说有什么事最难忘,那就是一路走来的人,工作团队中的同事,上学时的同窗。”其实,目前董建增在房颤领域的技术和科研位居国际一流,自居平凡的他并不自知,他自己正是创造希望、书写历史的那个人。

    其次,健康服务的理念应该是以病人为中心、为病人节约,“为患者进行的所有检查都应该是必不可少的,如果存在过度检查,即使病人满意,总的服务也是差的”。马长生提醒,以病人为中心是以病人的利益为最高目标,所有的检查和治疗都围绕病人的根本需求展开,而不仅是服务环节上的提升。

    大医档案:董建增,首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心副主任、心衰病房主任,郑州大学第一附属医院心血管病医院院长,遗传性心血管病防治及生殖指导中心主任。临床重点聚焦在心律失常的射频导管消融,尤其是房颤和复杂心动过速的导管消融,建立了一套安全、高效的房颤导管消融技术体系。

    另外,临床决策支持系统的建立,能够更加规范看病流程。“就像象棋大师也很难赢过电脑软件,保龄球健将也很难打过对轨道有既定设计的电脑操作。”马长生解释说,CDSS实际上就是自动看病决策,“医生将患者的身体指征输入特定软件,即反馈出治疗建议;患者自己输入自身的检查数据,即可获得患某项疾病的危险系数。”将来作为高水平医疗的模式,CDSS或许能为现代医疗带来更多变化。

    与CDSS并列的还有整合医学是指与健康相关的所有事业一齐并进,如医院、社区服务、患者的健康教育、医疗保险等。马长生分享了德国控制糖尿病的经验:“10年间,德国的糖尿病患者数量逐年下降,各方面积极配合的同时,所花的医疗费用并没有增加,这就是整合医学发挥的作用。”

    以病人为中心、CDSS决策支持、整合医学,再加上由网络支持的远程医疗,就构成了新型心血管健康服务模式的框架。而新型框架也对医生提出了更高要求,“医生的理念首先应该转变,服务意识的提高不应局限在药物和手术刀的日益精进”。

    治疗或服务,都是医者对于患者单向的投入。对于患者或健康的人们,马长生同样给出了诸多维护健康的建议。

    “心脏、肿瘤、呼吸、糖尿病并称为四大慢病,要想远离慢病困扰最有效的方法是把握好烟、盐、饮食、运动的关系。”马长生建议,高精尖的医疗技术必然能救治患者,但人均健康指标的提高则要依靠每个人对健康管理的遵从。

    2011年,联合国慢性非传染性疾病高级别会议将“到2025年将慢病所导致的过早死亡降低25%”定为全球目标。这一目标的达成,将有赖于所有人日常生活行为的改善与健康意识的提高。

    控制体重,不仅是马长生对房颤患者,也是其对周围人的健康建议。马长生自己是“吃菜前过水冲掉盐、油;每天暴走上下班保证锻炼的时间;外出开会也瞅时机在马路边来回疾走”。

    “体重影响的不仅是个人的健康,还会连带整个国家的医疗投入。”马长生介绍,过去的35年,美国人均体重增长了27磅,英国长了7磅,而意大利是-1磅。比较美国与意大利的人均寿命、健康指标并无很大差异,而美国为维持国民健康指标所花费的医疗费用是意大利的数倍。

    “健康管理的质量不仅在于高科技的发展,还在于健康文化的养成。在有限经费的支撑下,满足疾病控制的更高要求,这是值得借鉴的经验,也是目前我国面临的挑战。”马长生说。

    《中国科学报》 (2014-05-21 第6版 医道)

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